人間ドックのご予約 下記の注意事項を十分お読みの上、お申し込み下さい。 氏名、連絡先は、必ずご記入下さい。 送信いただいた後、こちらよりお電話にてご連絡させていただきます。それをもって、受診日等の正式契約とさせていただきます。 「申し込み」ボタンは１回だけクリックして下さい。 送信後、１週間経過しても、当協会より連絡がない場合は、恐れ入りますがお電話にてお問い合わせ下さい。 予約の確認、受診表、大腸がん検診容器の送付等がございますので、受診希望日の２週間前までにご予約下さい。

コース：	選択 日帰りドックA 日帰りドックB 日帰りドックC 日帰りドックD １泊２日ドック レディースドック
オプション： （複数選択可）	下部大腸内視鏡 肺(マルチスライス)CT 腹部CT 腫瘍マーカーセット（日帰りＡ・Ｂ用） 腫瘍マーカーセット（総合健診・日帰りＣ用） 前立腺がん（腫瘍ﾏｰｶｰＰＳＡ） 子宮頸部細胞診 乳がん検査（マンモグラフィ） 乳がん検査（視診・触診法） 骨密度測定 ぼうこうがん（尿細胞診） 負荷心電図
名前（ふりがな）：
名前（漢字）：
性別：	男　女
生年月日：	選択 平成 昭和 年号年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
勤務先：
連絡先：	自宅勤務先
郵便番号（連絡先）：
都道府県（連絡先）：	選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 海外
住所（連絡先）：
電話番号（連絡先）：
携帯電話番号：
ＦＡＸ番号（連絡先）：
メール：	（半角英数で）
受診歴：	有　無　（当協会における健診などの利用の有無） 有の場合わかれば利用項目を入力→ 選択 健康診断 人間ドック クリニック その他
健康保険(共済）組合：	国保　政府管掌　組合　その他 組合の場合は組合名を入力→ 本人・家族の区別　本人　家族
第１希望受診時期：	選択 平成21年 平成22年 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 選択 上 中 下 旬
第2希望受診時期：	選択 平成21年 平成22年 年 選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月　 選択 上 中 下 旬
連絡事項：